Альбумин при хронической почечной недостаточности

Содержание

Хроническая почечная недостаточность и малобелковая диета: метаболические эффекты ограничения потребления белка при хронической болезни почек

Имеется большое количество доказательств, что высокая белковая нагрузка резко увеличивает скорость клубочковой фильтрации (СКФ), уровень микроальбуминурии и стимулирует гломерулосклероз, как в экспериментах, так и у человека [1–7]. В то время как ограничение потребления белка в рационе может предотвратить развитие фиброза почечной паренхимы [8, 9].

Изменения гемодинамики при ХБП очень похожи на гиперфильтрацию, вызванную избыточным потреблением белка [5], а ограничение его потребления практически полностью нормализует нарушенную почечную гемодинамику после частичной нефрэктомии [8, 10]. При оценке отдаленных результатов обнаружено, что малобелковая диета (МБД) в эксперименте замедляет развитие протеинурии и фиброза почек, а также улучшает выживаемость [8, 10, 11].

Функциональная перегрузка клубочков индуцирует окислительные реакции [12, 13], а ограничение потребления белка снижает потребности в кислороде [12, 14] и образование малонового диальдегида [14]. Тип пищевого белка также влияет на почечный ответ на белковую нагрузку. Хорошо известно, что у вегетарианцев отмечается тенденция к более низким уровням СКФ [15], возможно, вследствие ограниченного всасывания растительного белка в кишечнике и пока невыясненного гломерулярного влияния некоторых аминокислот, количество которых уменьшается при вегетарианской диете [16].

Малобелковая диета (МБД) может снижать уровень веществ, способствующих фиброзу (трансформирующего фактора роста-b и ингибитора активатора плазминогена-1), что приводит к уменьшению повреждения почек и снижению протеинурии [18, 19]. Известно также, что альбуминурия оказывает персистирующий апоптозный эффект [20, 22].

Лечение анемии

Лечение хронической почечной недостаточности заключается в коррекции артериально гипертензии. Оптимальный уровень артериального давления, поддерживающий при хронической почечной недостаточности достаточный почечный кровоток и не индуцирующий гиперфильтрацию, варьирует в пределах 130/80-85 мм рт.ст. в случае, если отсутствует тяжёлый коронарный или церебральный атеросклероз.

На ещё более низком уровне — 125/75 мм рт.ст. необходимо поддерживать артериальное давление у больных с хронической почечной недостаточностью с протеинурией, превышающей 1 г/сут. В любой стадии хронической почечной недостаточности противопоказаны ганглиоблокаторы; гуанетидин, нецелесообразно систематическое применение нитропруссида натрия, диазоксида.

Поэтому в консервативной стадии хронической почечной недостаточности дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов следует применять в сочетании с ингибиторами АПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина II. Для монотерапии больше подходят верапамил или дилтиазем, отличающиеся отчётливым нефропротективным и антиангинальным эффектом.

Гипотензивная терапия почечной гипертензии в зависимости от этиологии и клинических особенностей хронической почечной недостаточности

Этиология и особенности хронической почечной недостаточности

Противопоказаны

Показаны

ИБС

Ганглиоблокаторы, периферические вазодилататоры

Бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, нитроглицерин

Ишемическая болезнь почки

Ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II

Бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, периферические вазодилататоры

Хроническая сердечная недостаточность

Неселективные бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов

Петлевые диуретики, спиронолактон, ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, карведилол

Диабетическая нефропатия

Тиазидные диуретики, спиронолактон, неселективные бета-адреноблокаторы, ганглиоблокаторы, метилдопа

Петлевые, тиазидоподобные диуретики, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, блокаторы кальциевых каналов, моксонидин, небиволол, карведилол

Подагрическая нефропатия

Тиазидные диуретики

Ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, бета-адреноблокаторы, петлевые диуретики, блокаторы кальциевых каналов

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы

Ганглиоблокаторы

а1-Адреноблокаторы

Циклоспориновая нефропатия

Петлевые, тиазидные диуретики, ингибиторы АПФ

Блокаторы кальциевых каналов, спиронолактон, бета-адреноблокаторы

Гиперпаратиреоз с неконтролируемой гиперкальциемией

Тиазидные диуретики, бета-адреноблокаторы

Петлевые диуретики, блокаторы кальциевых каналов

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Бета-адреноблокаторы, периферические вазодилататоры

Бета-адреноблокаторы, периферические вазодилататоры применяют при тяжёлой ренинзависимои почечной гипертензии с противопоказаниями к использованию ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов к ангиотензину II. Большинство бета-адреноблокаторов, а также карведилол, празозин, доксазозин, теразолин назначают при хронической почечной недостаточности в обычных дозировках, а пропранолол для купирования гипертонического криза используют даже в дозировках значительно более высоких, чем среднетерапевтические. Дозировки атенолола, ацебутолола, надолола, бетаксолола, гидралазина необходимо снижать, поскольку их фармакокинетика нарушена при хронической почечной недостаточности. Бета-адреноблокаторы обладают выраженным антиангинальным и антиаритмическим эффектом, поэтому их применяют для лечения гипертензии у больных с хронической почечной недостаточностью, осложнённой ИБС, суправентрикулярными аритмиями. Для систематического применения при хронической почечной недостаточности показаны бета-селективные препараты (атенолол, бетаксолол, метопролол, бисопролол). При диабетической нефропатии предпочтительны небиволол и карведилол, мало влияющие на углеводный обмен, нормализующие суточный ритм артериального давленияи синтез N0 в эндотелии. Метопролол, бисопролол и карведилол эффективно защищают миокард от влияния повышенного тонуса симпатической иннервации и катехоламинов. При выраженной уремической кардиомиопатии (фракции выброса менее 30%) они снижают кардиальную смертность на 30%. При назначении альфа1-адреноблокаторов (доксазозин, альфузозин, теразозин) следует учитывать, что наряду с гипотензивным эффектом они задерживают развитие доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

Противопоказания к применению бета-адреноблокаторов, помимо общеизвестных (выраженная брадикардия, нарушение атриовентрикулярной проводимости, нестабильный сахарный диабет), при хронической почечной недостаточности включают гиперкалиемию, декомпенсированный метаболический ацидоз, а также тяжёлый уремический гиперпаратиреоз, когда высок риск кальцификации проводящей системы сердца.

[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]

Иммуносупрессивная терапия

Применяют у больных первичным и вторичным нефритом.

При хронической почечной недостаточности экстраренальные системные признаки вторичного гломерулонефрита часто отсутствуют или не отражают активность почечного процеса. Поэтому при быстром нарастании почечной недостаточности у больных первичным или вторичным гломерулонефритом с нормальными размерами почек следует думать об обострении нефрита на фоне хронической почечной недостаточности. Обнаружение признаков тяжёлого обострения гломерулонефрита при биопсии почки требует активной иммуносупрессивной терапии. Следует скорригировать дозировки циклофосфамида при хронической почечной недостаточности. Глюкортикостероиды и циклоспорин, метаболизируемые преимущественно печенью, также следует назначать при хронической почечной недостаточности в уменьшенных дозах в связи с риском усугубления гипертензии и нарушений внутрипочечной гемодинамики.

Лечение анемии

Поскольку ни малобелковой диеты, ни гипотензивные препараты не корригируют почечную анемию (ингибиторы АПФ иногда её усиливают), назначение препаратов эпоэтина в консервативной стадии хронической почечной недостаточности часто необходимо. Показания к лечению эпоэтином. В консервативной стадии хронической почечной недостаточности эпоэтин вводят подкожно в дозе 20-100 ЕД/кг 1 раз в неделю. Следует стремиться к полной ранней коррекции анемии (Ht более 40%, Нb 125-130 г/л). Дефицит железа, развившийся на фоне терапии эпоэтином в консервативной стадии хронической почечной недостаточности, обычно корригируют приёмом внутрь железа фумарата или железа сульфата вместе с аскорбиновой кислотой. Устраняя анемию, эпоэтин обладает выраженным кардиопротективным эффект, замедляя гипертрофию левого желудочка и уменьшая ишемию миокарда при ИБС. Эпоэтин нормализует аппетит, усиливает синтез альбумина в печени. При этом увеличивается связывание лекарств с альбумином, что нормализует их действие при хронической почечной недостаточности. Но при нарушениях питания, гипоальбуминемии может развиваться резистентность к антианемическим и другим препаратам, поэтому рекомендуется быстрая коррекция этих расстройств незаменимыми кето/аминокислотами. При условии полного контроля гипертензии эпоэтин оказывает нефропротективное действие за счёт уменьшения почечной ишемии и нормализации сердечного выброса. При недостаточном контроле артериального давления индуцированная эпоэтином гипертензия ускоряет темпы прогрессирования хронической почечной недостаточности. При развитии вызванной ингибиторами АПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина II относительной резистентности к эпоэтину лечебную тактику следует избирать индивидуально. Если ингибиторы АПФ применяют для коррекции артериальной гипертензии, целесообразна их замена блокаторами кальциевых каналов или бета-адреноблокаторами. В том случае, если ингибиторы АПФ (или блокаторы рецепторов ангиотензина II) используются для лечения диабетической нефропатии или уремической кардиомиопатии, лечение продолжают на фоне увеличения дозы эпоэтина.

Лечение инфекционных осложнений

При острой пневмонии и инфекции мочевых путей предпочтительны полусинтетические пенициллины или цефалоспорины II-III поколения, обеспечивающие бактерицидную концентрацию в крови и моче, отличающиеся умеренной токсичностью. Возможно использование макролидов (эритромицин, азитромицин, кларитромицин), рифампицина и синтетических тетрациклинов (доксициклин), метаболизируемых печенью и не требующих существенной коррекции дозы. При поликистозной болезни с инфицированием кист применяют только липофильные препараты (хлорамфеникол, макролиды, доксициклин, фторхинолоны, клиндамицин, ко-тримоксазол), вводимые парентерально. При генерализованных инфекциях, вызванных условно-патогенной (чаще — грамотрицательной) флорой, применяют препараты из группы фторхинолонов или аминогликозидные антибиотики (гентамицин, тобрамицин), характеризующиеся высокой общей и нефротоксичностыо. Дозы этих препаратов, метаболизируемых почками, необходимо уменьшать в соответствии с выраженностью хронической почечной недостаточности, а сроки их применения — ограничивать 7-10 сут. Коррекция дозировки необходима для многих противовирусных (ацикловир, ганцикловир, рибавирин) и противогрибковых (амфотерицин В, флуконазол) препаратов.

4. Почечный диабет.

Иммуносупрессивная терапия

Применяют у больных первичным и вторичным нефритом.

При хронической почечной недостаточности экстраренальные системные признаки вторичного гломерулонефрита часто отсутствуют или не отражают активность почечного процеса. Поэтому при быстром нарастании почечной недостаточности у больных первичным или вторичным гломерулонефритом с нормальными размерами почек следует думать об обострении нефрита на фоне хронической почечной недостаточности.

Обнаружение признаков тяжёлого обострения гломерулонефрита при биопсии почки требует активной иммуносупрессивной терапии. Следует скорригировать дозировки циклофосфамида при хронической почечной недостаточности. Глюкортикостероиды и циклоспорин, метаболизируемые преимущественно печенью, также следует назначать при хронической почечной недостаточности в уменьшенных дозах в связи с риском усугубления гипертензии и нарушений внутрипочечной гемодинамики.

1. Почечная гематурия.

1. Преренальная анурия.

Диета при острой почечной недостаточности

При острой почечной недостаточности наиболее подходящей будет диета №7б. Хотя при таком состоянии, особенно на начальных этапах, пациент из-за тошноты, рвоты, искажения вкусов может отказываться от приёма пищи, это недопустимо потому, что может ускорять процессы распада собственных белков организма.

При использовании диеты 7б всё равно рекомендуется уменьшать в ней объём калия.

Эта диета также призвана создавать щадящий режим для работы почек, снижать артериальное давление, улучшать мочеотделений и кровообращений, способствовать выведению из организма азотистых шлаков и других продуктов обмена.

В рационе резко ограничивается количество белков, соли и жидкости. Белки составляют 30 – 40 г, жиры 80 – 90 г, углеводы 400 – 500 г. Соль снижается до 2 – 3 г в сутки. Количество суточной жидкости рассчитывается в зависимости от того, сколько мочи пациент выделяет в сутки. Таким образом количество потребляемой жидкости должно быть на стакан больше выделяемой.

Калорийность пищи составляет примерно 2700 – 3000 ккал в сутки. Пища готовится без подсаливания, соль добавляется по вкусу в тарелке в рамках разрешённых объёмов. Продукты можно варить или запекать.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Хроническая почечная недостаточность и эффекты малобелковой диеты: уменьшение протеинурии

Kaysen с соавт. [42] и другие исследователи показали, что малобелковая диета (МБД) может уменьшать экскрецию белка с мочой. Во многих клинических исследованиях сообщалось о линейной зависимости между снижением потребления белка и уменьшением протеинурии [43]. У большинства пациентов минимальные значения протеинурии были достигнуты в течение 3 месяцев после назначения МБД;

Назначение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента в комбинации с ограничением потребления белка приводит к более выраженному снижению протеинурии, чем применение каждого метода в отдельности [43, 44].

Уменьшение протеинурии в ответ на фармакотерапию является сильным предиктором почечного прогноза. Например, кратковременное уменьшение протеинурии является одной из детерминант скорости прогрессирования почечной недостаточности и может применяться для выявления пациентов, у которых результаты диетической интервенции будут наиболее благоприятны.

Меню диеты при почечной недостаточности

При составлении меню для пациентов страдающих почечной недостаточностью и использующих ту или иную диету всегда нужен индивидуальный подход, просчёт количества белка, сбалансированность рациона, соблюдение энергетической ценности продуктов.

Но в любом случае можно выделить общие тенденции и перечень допустимых продуктов, который не так уж и ограничен в своём разнообразии.

Так в меню диеты при почечной недостаточности могут входить бессолевые дрожжевые блины, бессолевой хлеб, блюда из яиц, но в очень ограниченном количестве, цельное молоко, сметана, сливки, простокваша. Разрешены как растительные так и животные жиры, а так же все возможные виды круп с любым способом их приготовления.

Разрешены свежие овощи, за исключением тех, которые содержат резкий вкус или тяжелы для почек, такие как грибы, редис, шпинат. Овощи и крупы можно подавать в виде различных супов заправками из жаренного лука, сметаны, зелени. Также в полном объём разрешены различные фрукты, ягоды. Их можно готовить в виде компотов, супов, киселей, желе, варенья.

Также можно употреблять мёд и конфеты, которые не содержат шоколада. Разрешено пить всевозможные соки, отвары (например, отвар шиповника), чай, но не крепкий. Такие напитки, как кофе, какао, минеральная вода искусственно окрашенные или очень едкие напитки полностью исключены. В качестве возможных приправ и пряностей рекомендуют использовать корицу, ваниль, лимонную кислоту.

5. В гбм есть чередующиеся участки утолщения и истончения.

Рецепты диеты при почечной недостаточности

[21], [22], [23]

Борщ вегетарианский

Состав:

• Свекла 1 шт
• Картофель 2 шт
• Лук репчатый 1 шт
• Морковь 1 шт
• Капуста белокачанная 300 г
• Помидор 1 шт
• Вода 1,5 л
• Сахар 0,5 г
• Сметана, зелень для заправки по вкусу
• Соль в рамках ограничений добавить в готовое блюдо.

Свеклу вымыть, очистить от кожуры и поместить в кипящую воду. Варить до полуготовности. После того вынуть свеклу из отвара, дать остыть и натереть на крупной тёрке.

Лук, морковь и помидор очистить, мелко нарезать и потушить на масле.

В кипящий отвар свеклы положить очищенную и нарезанную кубиками картошку, через 10 минут после этого добавить капусту. Когда сварится капуста, добавить тушёные морковь, лук и помидор. Довести до кипения, добавить сахар. Перед подачей борщ заправить сметаной и зеленью, можно подсолить.

[24], [25]

Морковные котлеты

Состав:

• Морковь 500 г
• Манка 100 г
• Сахар 1 ст. л.
• Соль по вкусу в рамках ограничений
• Сметана и зелень для заправки по вкусу

Морковь отварить, остудить, очистить и натереть на мелкой тёрке. Затем добавит 50 г манки, хорошо вымешать, добавит сахар, при желании подсолить. Из полученной массы сформировать котлеты и обвалять их в оставшейся манке. Жарить на растительном масле 3 минуты с одной стороны, затем перевернуть на другую, уменьшит огонь, накрыть крышкой и жарить ещё 10 минут. Подавать с заправкой из сметаны с зеленью.

Выбирая диету при почечной недостаточности, стоит основываться не только на самом диагнозе, но и на степени почечной недостаточности, острой или хронической стадии заболевания, расчёте концентрации белков в самих продуктах питания и в то же время содержании продуктов белкового обмена в крови, общем электролитическом балансе, наличии сопутствующих заболеваний у пациента.

[26], [27]

Набор ситуационных задач и типовых урограмм

Патогенез хронической почечной недостаточности

Хроническая почечная недостаточность в первую очередь обусловлена нарушающей гомеостаз почечной задержкой воды и низкомолекулярных веществ. К наиболее важным нарушениям гомеостаза относят:

• гипергидратацию;
• задержку натрия;
• объём-Cа-зависимую артериальную гипертензию;
• гиперкалиемию;
• гиперфосфатемию;
• гипермагниемию;
• метаболический ацидоз;
• азотемию с гиперурикемией.

Одновременно при хронической почечной недостаточности происходит накопление уремических токсинов из фракций «средних молекул», вызывающих уремическую энцефалопатию и полинейропатию, а также бета 2-микроглобулина, гликозилированных белков, многих цитокинов. В ответ на снижение фильтрационной функции с задержкой в организме натрия, калия, фосфора, Н -ионов возрастает продукция альдостерона, антидиуретического (АДГ), натрийуретического и паратиреоидного (ПТГ) гормонов, приобретающих свойства уремических токсинов.

Сморщивание почечной паренхимы ведёт к дефициту эритропоэтина (эпоэтина), метаболитов витамина D3, вазодепрессорных простагландинов и активации РААС почек, вследствие чего развиваются анемия, ренинзависимая гипертензия, уремический гиперпаратиреоз. Патогенез гипертензии при хронической почечной недостаточности обусловлен также активацией симпатической нервной системы почек, накоплением уремических ингибиторов NO-синтетазы (асимметричный диметиларгинин) и дигоксинподобных метаболитов, а также резистентностью к инсулину и лептину. С уремической полинейропатией связывают отсутствие ночного снижения артериального давления при почечной гипертензии.

Симптомы хронической почечной недостаточности, вызванные водно-электролитным и гормональным дисбалансом

Системы

Клинические признаки

Сердечно-сосудистаяГипертензия, гипертрофия левого желудочка, кардиомиопатия, хроническая сердечная недостаточность, острый коронарный синдромЭндотелиальнаяПрогрессирующий системный атеросклерозКроветворениеАнемия, геморрагический синдромКостнаяФиброзный остеит, остеомаляцияЖелудочно-кишечнаяПептические язвы, ангиодисплазия слизистой ЖКТ, синдром мальабсорбцииИммуннаяВирусо- и бактерионосительство, инфекционные и онкологические заболевания, дисбактериозПоловаяГипогонадизм, гинекомастияБелковый обменГиперкатаболизм, синдром mal-nutrition*Липидный обменГиперлипидемия, оксидативный стресс

Углеводный обмен

Инсулинрезистентость.диабет de novo

* Mal-nutrition — синдром белково-энергетической недостаточности.

Сердечно-сосудистая патология занимает первое место среди причин смертности при хронической почечной недостаточности.

• Уремическая кардиомиопатия, обусловленная гипертензией, представлена концентрической гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ). При уремической кардиомиопатии, вызванной объёмной перегрузкой (гиперволемия, анемия), развивается эксцентрическая гипертрофия левого желудочка с его неуклонной постепенной дилатацией. Выраженная уремическая кардиомиопатия характеризуется систолической или диастолической дисфункцией с хронической сердечной недостаточностью (ХСН).
• Прогрессирование атеросклероза при хронической почечной недостаточности вызвано генерализованной эндотелиальной дисфункцией, гипертензией, гиперфосфатемией, гиперлипидемией атерогенного типа, гиперинсулинемией, аминокислотным дисбалансом (дефицит аргинина, избыток гомоцистеина). Гиперфосфатемия не только ускоряет прогрессирование хронической почечной недостаточности и индуцирует гиперплазию паращитовидных желёз, но и выступает независимым от уремического гиперпаратиреоза фактором риска смертности от сердечно-сосудистых осложнений хронической почечной недостаточности.

Гиперкальциемия и нефрокальциноз

Прогрессирование: ведущая роль неспецифических механизмов

Темп прогрессирования хронической почечной недостаточности пропорционален скорости склерозирования почечной паренхимы и во многом предопределён этиологией нефропатии.

• Прогрессирование хронической почечной недостаточности при хроническом нефрите зависит от его клинического варианта и морфологического типа (см. «Гломерулонефриты»). Хроническая почечная недостаточность при нефротическом или смешанном нефрите (ФСГС или мезангиокапиллярный), как правило, развивается на 3-5-м году заболевания.
• Хроническая почечная недостаточность при АА-амилоидозе по темпам прогрессирования сопоставима с диффузным нефритом. Развивается на фоне персистирующего нефротического синдрома в рамках гепатолиенального синдрома, синдрома нарушенного всасывания, надпочечниковой недостаточности. Иногда возникает острый тромбоз почечных вен.
• Хроническая почечная недостаточность при диабетической нефропатии по сравнению с латентным нефритом и хроническим пиелонефритом прогрессирует быстрее. Ежемесячная скорость снижения фильтрационной функции при диабетической нефропатии прямо пропорциональна степени гипергликемии, тяжести гипертензии и величине протеинурии. У 20% больных с сахарном диабете 2 типа наблюдают особенно быстрое формирование хронической почечной недостаточности за счёт развития необратимой острой почечной недостаточности: преренальной, ренальной, постренальной (см. «острая почечная недостаточность»).
• Хроническая почечная недостаточность при хроническом пиелонефрите и поликистозной болезни прогрессирует медленными темпами, поэтому остеодистрофия и уремическая полинейропатия иногда возникают ещё в консервативной стадии хронической почечной недостаточности, а первыми клиническими симптомами хронической почечной недостаточности выступают полиурия, синдром сольтеряющей почки.

Неспецифические, невоспалительные механизмы, участвующие в прогрессировании хронической почечной недостаточности:

• гипертензия;
• протеинурия (более 1 г/л);
• двусторонний стенозирующий атеросклероз почечных артерий;
• перегрузка пищи белком, фосфором, натрием;

Факторы, способствующие ускорению прогрессирования хронической почечной недостаточности

Нарушающие ауторегуляцию гломерулярного кровотока

Вызывающие повреждение клубочков с развитием гломерулосклероза

Уменьшение функционирующей почечной паренхимы

Нагрузка хлоридом натрия

Активация почечной РААС

Гипергликемия, кетонемия

Гиперпродукция NО, простагландинов, гормона роста

Курение

Употребление алкоголя, кокаина

Оксидативный стресс

Гипертензия с нарушением циркадного ритма

Нагрузка белком, фосфатами

Гиперпродукция ангиотензина II, альдостерона

Гликозилирование альбумина, белков базальной мембраны клубочков

Гиперпаратиреоз (СахР {amp}gt;60)

Атеросклероз почечных артерий

Протеинурия {amp}gt; 1 г/ л

Гиперлипидемия

• курение;
• наркомания;
• гиперпаратиреоз;
• активация РААС;
• гиперальдостеронизм;
• гликозилирование тканевых белков (при диабетической нефропатии).

К факторам, усугубляющим течение хронической почечной недостаточности, относят также интеркуррентные острые инфекции (включая инфекцию мочевых путей), острую обструкцию мочеточника, беременность. Кроме того, в условиях уремического дефекта ауторегуляции гломерулярного кровотока водно-электролитные нарушения легко индуцируют спазм афферентной артериолы.

В ответ на прогрессирующее уменьшение функционирующей почечной паренхимы происходит ангиотензин II-зависимый спазм эфферентной артериолы клубочка вместе с простагландинзависимой вазодилатацией афферентной артериолы, что способствует гиперфильтрации. Стойкая гиперфильтрация и внутриклубочковая гипертензия ведут к гипертрофии клубочков с их повреждением, гломерулосклерозом и прогрессированием хронической почечной недостаточности.

Пищевые продукты, содержащие белки животного происхождения, обычно богаты фосфором (на 1 г белка приходится около 13 мг фосфора). Поэтому ограничение потребления белка приводит к уменьшению поступления в организм и фосфора. Снижение потребления фосфора (например, до 800 мг/сут) приводит к уменьшению уровня паратиреоидного гормона в сыворотке и улучшению минерального обмена у пациентов с ХПН, не получающих диализную терапию [37, 38].

В качестве примера можно привести уменьшение выраженности почечной остеомаляции и остеофиброза через 1 год соблюдения малобелковой диеты и применения кетоаналогов незаменимых аминокислот [39].

В недавнем исследовании INTERMAP, включавшем более 4500 здоровых добровольцев, потребление белков растительного происхождения приводило к снижению систолического и диастолического артериального давления на 2 мм рт. ст. и 1,3 мм рт. ст. соответственно [48]. Это наблюдение в дальнейшем было подтверждено Bellizzi и соавт.

[47], отметившими значительное улучшение показателей артериального давления у пациентов с ХПН на фоне малобелковой диеты (реальное потребление белка было 0,54±0,11 г/кг/сут) и применения незаменимых кето/аминокислот. Артериальное давление (систолическое/диастолическое) снижалось с 143±19/84±10 до 128±16/78±7 мм рт.ст. Ограничение потребления белка на 30% сопровождалось и снижением потребления натрия на 30% [47].

Оценить количество белка, потребляемого пациентом, можно двумя путями:

1. потребление по данным пищевых дневников;
2. по экскреции мочевины с мочой (у пациентов до терминальной стадии почечной недостаточности) [52]:

Соблюдением малобелковой диеты можно считать реальное количества потребления белка ±20% от предписанного количества.

В контролируемых исследованиях реальное потребление белка обычно выше на 10–20% [53, 54]. В менее контролируемых условиях реальное потребление белка может быть даже выше предписанного на 25-50% [55, 56]. Около 70% пациентов могут достигать целевого количества под наблюдением опытной команды врачей [55, 57].

Для хороших результатов очень важно добиться сознательного и аккуратного соблюдения пациентами всех предписанных диетических ограничений. Следует регулярно проводить контроль реального потребления белка, нутритивного статуса и при необходимости корректировать назначения (см. таблицу).

Контроль диеты у пациентов до терминальной стадии ХБП

Мочекаменная болезнь

Хроническая почечная недостаточность и эффекты малобелковой диеты: диетический контроль минеральных нарушений и поражения костей

Диету с содержанием белка 0,6 г/кг/сут можно безопасно рекомендовать, если около 50% белков рациона обладает высокой биологической ценностью (т.е. белки животного происхождения), и соблюдена адекватная калорийность (т.е. 35 ккал/кг/сут для пациентов в возрасте {amp}lt;65 лет и 30 ккал/кг/сут для пациентов в возрасте {amp}gt;65 лет) [33].

Назначают препараты всех незаменимых аминокислот [32] и их кетоаналогов (кетокислоты) и гидроксианалогов [30] для профилактики развития их дефицита, особенно при необходимости диеты с более низким содержанием белка. Гидрокси- и кетокислоты способны захватывать азот из уремических веществ с превращением в соответствующие незаменимые аминокислоты. Метаболическая адаптация допускает уменьшение потребления белка до 0,3 г/кг/сут. при обязательном приеме незаменимых кето/аминокислот.

Инсулинорезистентность является распространенным метаболическим нарушением при ХБП и ухудшает метаболизм глюкозы. Согласно опубликованным данным, после 3 месяцев соблюдения МБД у пациентов с ХПН повышалась чувствительность к инсулину, снижались уровни инсулина сыворотки и глюкозы крови натощак, а также снижался эндогенный глюконеогенез [34–36].

Во время лечения малобелковой диетой (МБД) снижается потребление насыщенных жиров, связанных с белками животного происхождения, что приводит к улучшению липидного профиля. Bernard и др. сообщали, что снижение потребления белка на 40% (с 1,1 до 0,7 г/кг/сут) в течение 3 месяцев приводило к увеличению уровня липопротеина AI и соотношения апо-AI/апо-B [40].

В другом исследовании соблюдение МБД в течение 6 месяцев приводило к уменьшению оксидативного стресса за счет снижения уровня малонового диальдегида эритроцитов и повышения содержания полиненасыщенных жирных кислот, а именно C22:4 и C22:5.41 Липидный профиль сыворотки также может улучшаться в ответ на уменьшение протеинурии, часто отмечаемое на фоне МБД.

Первые симптомы хронической почечной недостаточности — неспецифические «маски»: анемическая, гипертоническая, астеническая, подагрическая, остеопатическая, а также осложнения, обусловленные снижением почечной элиминации лекарств, например учащение гипогликемических состояний при стабильном диабете на подобранной дозировке инсулина.

Начальной стадии хронической почечной недостаточности свойственно латентное течение с полиурией, никтурией, умеренно выраженной анемией. В 40-50% случаев обнаруживают артериальную гипертензию. Часто отмечается снижение аппетита.

• Водно-электролитные нарушения.
  • Полиурия с никтурией — ранний симптом хронической почечной недостаточности, вызванный нарушением концентрационной способности почек за счёт снижения канальцевой реабсорбции воды. Поскольку полиурия носит «принудительный» характер, при ограничении питьевого режима при хронической почечной недостаточности возникает опасность дегидратации, гиповолемии и гипернатриемии.
  • Присоединение нарушения канальцевой реабсорбции натрия свидетельствует о развитии синдрома потери натрия (сольтеряющая почка). Последний осложняется преренальной острой почечной недостаточности.
  • Гипокалиемия также возникает в полиурической стадии хронической почечной недостаточности в случае передозировки салуретиков, профузной диареи. Представлена резкой мышечной слабостью, изменениями ЭКГ, усилением токсического эффекта сердечных гликозидов.
  • Задержка натрия вследствие поступления с пищей натрия в объёме, превышающем величину его максимальной экскреции при хронической почечной недостаточности, ведёт к гиперволемии с гипергидратацией, объёмной перегрузке миокарда, а также к объём-Nа-зависимой гипертензии.
• Артериальная гипертензия. Связь гипертензии с хронической почечной недостаточностью следует предполагать при её малоконтролируемом течении с отсутствием ночного снижения артериального давления и при раннем формировании гипертрофии лефого желудочка.
  • Объём-Na-зависимая гипертензия (90-95% случаев) представлена хронической гиперволемией, гипернатриемией и гипоренинемией, нарастает по мере усиления гипергидратации и перегрузки Na и нормализуется после ограничения жидкости и соли, приёма салуретиков или проведения сеанса гемодиализа.
  • Гипертензия при диабетической нефропатии, несмотря на объём-Na-зависимый характер, рано становится малоконтролируемой (при снижении КФ до 30-40 мл/мин), что резко ускоряет прогрессирование хронической почечной недостаточности, диабетической пролиферативной ретинопатии и иногда приводит к отёку лёгких за счёт острой левожелудочковой недостаточности, а также к отслойке сетчатки.
  • Ренинзависимая гипертензия (5-10%) характеризуется стойким повышением диастолического давления. При этом уровень ренина и ОПСС повышен, а сердечный выброс и концентрация натрия крови снижены. Артериальное давление не нормализуется после назначения салуретиков (и во время гемодиализа), несмотря на коррекцию гипергидратации. Ренинзависимая артериальная гипертензия часто злокачественна: протекает с тяжёлым поражением сосудов глазного дна, ЦНС, миокарда (острая левожелудочковая недостаточность).
  • При прогрессировании хронической почечной недостаточности возможна трансформация одной формы гипертензии в другую, как правило, более тяжёлую. При пиелонефрите гипертензия, обычно хорошо отвечающая на гипотензивную терапию, способна стать неконтролируемой при сморщивании одной из почек, присоединении атеросклеротического стеноза почечной артерии.
• Анемия нередко развивается в ранней стадии хронической почечной недостаточности (при снижении КФ до 50 мл/мин) и при её прогрессировании нарастает, так как по мере сморщивания почек нарастает дефицит эндогенного эпоэтина. Эпо-этиндефицитная анемия нормоцитарная, нормохромная, прогрессирует медленно. Её выраженность во многом определяет тяжесть астенического синдрома, переносимость физической нагрузки при хронической почечной недостаточности, степень снижения аппетита. Анемия повышает риск сердечно-сосудистых осложнений хронической почечной недостаточности, чувствительность к инфекциям, способствует вторичному гемохроматозу, инфицированию HBV и HCV за счёт частых гемотрансфузий. Анемия не характерна для хронической почечной недостаточности при поликистозной болезни почек, часто отсутствует при реноваскулярных гипертензиях.
• Кардиомиопатия и прогрессирующий атеросклероз. Прогрессирующий атеросклероз поражает при хронической почечной недостаточности коронарные, мозговые и почечные артерии. У 15% больных с терминальной почечной недостаточностью старше 50 лет диагностируют двусторонний атеросклероз почечных артерий. Высок риск острого инфаркта миокарда у больных хронической почечной недостаточностью с выраженной гипертрофии левого желудочка и гиперлипидемией. Гипертрофия левого желудочка и ИБС, диагностируемые в начальной стадии хронической почечной недостаточности у 30-40% больных, прогрессируют на диализе, приводя к ОИМ, кардиомиопатии и хронической сердечной недостаточности.

Малобелковая диета: безопасность применения

Пациентам с ХБП может оказаться достаточно сложно уменьшить потребление белка без сокращения объема принимаемой пищи; также в некоторых случаях существует риск энергетического дефицита [49]. В связи с этим очень полезна помощь диетолога. При адекватном регулярном наблюдении после подробного обучения энергетическая ценность рациона часто даже превышает искомые 30 ккал/кг/сут, и пациенты могут поддерживать состав тела на должном уровне в течение длительного времени [29, 50, 51].

При внимательном отношении к рациону у пациентов, соблюдающих малобелковую диету в течение нескольких лет до развития терминальной стадии почечной недостаточности, дальнейшая выживаемость на хроническом диализе не отличается от других пациентов [29, 51].

Хроническая почечная недостаточность и малобелковая диета: рандомизированные контролируемые исследования

Во многих исследованиях изучалась взаимосвязь количества потребляемого белка и протективного действия малобелковой диеты в отношении почек. Однако следует предостеречь, что некоторые публикации не могут считаться полноценными клиническими исследованиями из-за их качества дизайна (ретроспективный анализ, малая выборка, неконтролируемые условия).

Опираться предпочтительно на выводы рандомизированных контролируемых исследований [58–65] и мета-анализов, удовлетворяющие критериям качества [66–69].

Rosman и соавт. [58] назначали диету с ограничением белка 247 пациентам в течение 2 [70] или 4 [58] лет. Потребление белка составляло от 0,90 до 0,95 г/кг/сут при ХПН 3 стадии и от 0,70 до 0,80 г/кг/сут при ХБП 4 и 5 стадии, тогда как пациентам контрольной группы разрешалось употреблять неограниченное количество белка.

Через два года только лица мужского пола ответили на ограничение белка достоверным значимым замедлением прогрессирования ХБП; пациенты с поликистозом почек были нечувствительны к диете. А через 4 года отмечалось выраженное увеличение выживаемости у пациентов, соблюдавших диету с максимальным ограничением (выжившие и/или пациенты без необходимости диализа, 60% против 30%, p{amp}lt;0,025) [58].

Ihle и соавт. [61] исследовали 72 пациентов с ХБП 4 и 5 стадии, получавших либо обычную диету, либо с ограничением потребления белка до 0,4 г/кг/сут в течение 18 месяцев. Реальное потребление белка составляло 0,8 г/кг/сут в контрольной группе и 0,6 г/кг/сут в группе исследования. Скорость клубочковой фильтрации снижалась только в группе контроля.

Количество пациентов, переведенных на диализ в ходе исследования, было выше в контрольной группе (p{amp}lt;0,05). У пациентов в группе малобелковой диеты (МБД) отмечалась незначительная потеря веса, но при этом в обеих группах не зарегистрировано изменения других антропометрических показателей или уровня альбумина сыворотки [61].

Locatelli и соавт. [62] проанализировали данные крупного исследования, выполненного Объединенной Рабочей Группой Северной Италии, включавшего 456 пациентов с ХПН 3 и 4 стадии в течение 2 лет. Пациенты были рандомизированы для получения 1 г/кг/сут (контрольная группа) или 0,6 г/кг/сут (группа МБД) белка, энергетическая ценность обоих рационов составляла не менее 30 ккал/кг/сут.

Однако реальное потребление белка в среднем было довольно сходным, так как участники контрольной группы получали 0,90 г/кг/сут, а участники группы МБД – 0,78 г/кг/сут с большими амплитудами результатов, затрудняющими разделение на группы. Первичную конечную точку, почечную выживаемость, определяли как удвоение концентрации сывороточного креатинина или перевод на диализ.

В исследовании MDRD проанализировано влияние малобелковой диеты и контроля артериального давления на прогрессирование хронической почечной недостаточности у 840 пациентов (исследование A, 3–4 стадии ХБП; исследование B, ХБП 4 стадии) [63]. В исследовании A пациентам назначали диету с содержанием белка 1,0 г и более или 0,6 г/кг/сут, а целевой уровень среднего артериального давления составлял 105 либо 92 мм рт. ст.;

в исследовании B пациентам назначали диету с содержанием белка 0,6 г/кг/сут либо 0,3 г/кг/сут с назначением незаменимых аминокислот и их кетоаналогов; целевые уровни среднего артериального давления были такими же, как в исследовании A. Реальное потребление белка составило 1,11 против 0,73 г/кг/сут в исследовании A (n=585) и 0,69 против 0,46 (где применялись также незаменимые кето/аминокислоты) г/кг/сут в исследовании B (n=255).

В исследовании A группы не различались по прогрессированию хронической почечной недостаточности, тогда как в исследовании B отмечено несколько большее значимое снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в группе, получавшей 0,69 г/кг/сут, в сравнении с группой, получавшей 0,46 г/кг/сут с применением незаменимых кето/аминокислот; (p=0,07).

При анализе на основании реального потребления белка была выявлена сильная зависимость между реальным потреблением и падением функции почек (p=0,011) и почечной смертью (p=0,001). Снижение содержания белка в рационе на каждые 0,2 г/кг/сут сопровождалось замедлением падения СКФ на 1,15 мл/мин/год и снижением риска почечной смерти на 49% [71].

Di Iorio с соавт. [65] исследовали в течение 2 лет влияние диеты со значительным ограничением белка на эффективность эритропоэтина у 20 пациентов. Реальное потребление белка составило 0,49 г/кг/сут и 0,79 г/кг/сут. Пациентам в группе с более выраженным ограничением белка дополнительно назначали препараты незаменимых кето/аминокислот.

Ответ на терапию эритропоэтином оказался лучше в группе малобелковой диеты (МБД) с применением кето/аминокислот. Чувствительность к эритропоэтину также была обратно пропорциональна уровню паратиреоидного гормона в сыворотке, который зависел от ограничения потребления фосфора, фосфатсвязывающего действия солей кетокислот и снижения уровня фосфора в сыворотке [65].

Хроническая почечная недостаточность и малобелковая диета: мета-анализы

Впоследствии был выполнен ряд мета-анализов [66, 68, 72]. Исследовавшимися исходами были почечная смерть, то есть необходимость перевода на диализ или летальный исход [66, 67, 72] либо ухудшение функции почек [68]. Всего были проанализированы данные 1494 пациентов (753 в группах малобелковой диеты (МБД) и 741 в группах контроля и высокого потребления белка), при этом у пациентов, соблюдавших МБД, отмечено снижение почечной смертности на 39% [72].

При анализе влияния малобелковых диет на функцию почек у более чем 1900 пациентов Kasiske и соавт. [68] показали наличие нефропротективного эффекта у пациентов, ограничивавших количество белка в рационе, с сохранением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) 0,53 мл/мин в год (p{amp}lt;0,05). Таким образом, при применении методов мета-анализа, повышающих убедительность исследований за счет увеличения количества наблюдений, четко установлено явное благоприятное действие малобелковых диет у пациентов с хронической почечной недостаточностью в отношении снижения почечной смертности и отдаления времени перевода на диализ.

Хроническая почечная недостаточность и малобелковая диета: выводы

Пациенты с хронической почечной недостаточностью должны соблюдать специальную диету на протяжении всей жизни. Настоятельно рекомендуется оценка пищевого рациона для обеспечения адекватного количества белка и калорий соответственно стадии ХБП.

Убедительно доказано, что при 3 и 4 стадии хронической болезни почек (т.е. при скорости клубочковой фильтрации (СКФ) от 60 до 15 мл/мин) следует ограничивать потребление белка до 0,6–0,8 г/кг/сут, при необходимости и до 0,3–04 г/кг/сут. При ограничении белка не менее 50–60% этого количества должны составлять белки высокой биологической ценности, и рекомендуются препараты незаменимых кето/аминокислот. Адекватная калорийность рациона составляет 30–35 ккал/кг/сут.

Крайне важен регулярный контроль соблюдения малобелковой диеты и оценка нутритивного статуса больных с хронической почечной недостаточностью.

Ермоленко В.М.Российская медицинская академия последипломного образования