Нейрогенный мочевой пузырь у детей

В норме мочевой пузырь после накопления достаточного количества мочи расслабляет сфинктер, сокращает мышечную стенку (детрузор), происходит мочеиспускание

Гиперактивность, в свою очередь, разделяется на:

• нейрогенную — причиной становится подтверждённое заболевание нервной системы;
• идиопатическую — причина патологии неизвестна.

По течению заболевания выделяют три степени:

• лёгкую — симптомы возникают резко, например, во время переживаний ребёнка или при смехе, перед экзаменом или публичным выступлением. Болезнь в этом случае не приносит сильного дискомфорта пациенту, так как её проявления непостоянны;
• среднюю (умеренную) — симптомы дают о себе знать в любой неприятной для ребёнка ситуации. Форма может сопровождаться как частыми позывами к мочеиспусканию, так и затруднением мочеиспускания, например, в общественном туалете или в присутствии медперсонала;
• тяжёлую — характеризуется серьёзными психологическими нарушениями у малыша. Ребёнок боится прогулок, дальних поездок, стесняется сверстников из-за того, что может не сдержать мочеиспускание. Такие дети больше времени проводить дома, иногда замыкаются в себе и даже родителям не признаются в своих проблемах. Эта форма требует серьёзного обследования и лечения ребёнка.

Кроме того, нейрогенный мочевой пузырь может быть:

• адаптированный — при этом происходит нормальная реакция детрузора на равномерное повышение внутрипузырного давления при накоплении мочи в мочевом пузыре;
• неадаптированный — детрузор отвечает сокращением даже при незначительном скоплении мочи, проявляется это в позывах к мочеиспусканию, недержании мочи.

Недержание мочи — это одно из проявлений гиперактивного мочевого пузыря у детей

Проблемы с мочеиспусканием, связанные с ургентными позывами, можно разделить на два класса:

1. Повышенная чувствительность детрузора, связанная с нарушением иннервации. При этом вызвать непроизвольные сокращения мочевого пузыря могут различные неврологические патологии.
2. Гиперактивность детрузора неясного генеза (нет возможности уточнить причину патологии).

Гиперактивный мочевой пузырь диагностируется у людей, расстройство мочеиспускания у которых обусловлено прочими заболеваниями. Часто это нарушения неврологического характера:

• рассеянный склероз — хроническое аутоиммунное заболевание, при котором поражается миелиновая оболочка нервных волокон головного и спинного мозга; определяет не столько утрату памяти или рассеянность внимания, сколько множественное рубцевание нервной ткани и постепенную замену ее соединительной;
• черепно-мозговые и спинальные травмы;
• миеломенингоцеле — уменьшение количества образующихся в костном мозге клеток крови;
• spina bifida — порок развития позвоночника (спинальный дизрафизм или рахишиз), часто сочетающийся с грыжей оболочек (менингоцеле или менингомиелоцеле), выбухающих через дефект кости.

Гиперактивность мочевого пузыря оказывается во взаимосвязи с такими отклонениями:

• недержание мочи и энурез — произведение мочеиспускательных актов без волевого контроля над ними;
• ноктурия — частое ночное мочеиспускание (более 2 раз, часто достигающее 5-6), существенным образом отражающееся на качестве сна и жизни в целом;
• поллакиурия — частое мочеиспускание небольших порций мочи, что в общем количестве за сутки образует среднюю норму.

Информация предназначена исключительно для образовательных целей. Не занимайтесь самолечением; по всем вопросам, касающимся определения заболевания и способов его лечения, обращайтесь к врачу. EUROLAB не несет ответственности за последствия, вызванные использованием размещенной на портале информации.

По степени тяжести нейрогенные дисфункции мочевого пузыря делятся на 3 вида:

• легкие (это синдром частого дневного мочеиспускания, стрессовое недержание мочи, ночное недержание мочи);
• средней тяжести (синдром ленивого мочевого пузыря, гиперрефлекторный мочевой пузырь);
• тяжелые (синдромы Очоа и Хинмана).

В зависимости от характера изменения пузырного рефлекса различают:

• гипорефлекторный мочевой пузырь (это расстройство возникает при локализации неврологических нарушений в крестцовой области; суть расстройства заключается в том, что фаза наполнения удлиняется, а фаза опорожнения не наступает; пузырь растягивается до больших размеров, моча в нем задерживается, пузырь может собрать до 1.5 л мочи; нередко моча в пузыре инфицируется или же по мочеточникам поднимается в почки, провоцируя развитие воспалительного процесса в них);
• гиперрефлекторный мочевой пузырь (возникает при локализации патологического процесса в центральной нервной системе; моча не накапливается в мочевом пузыре, а, попадая в него, сразу же выделяется – позывы к мочеиспусканию возникают часто, а порции выделяемой при этом мочи очень малы);
• арефлекторный мочевой пузырь (осознанное мочеиспускание невозможно; моча накапливается в пузыре до максимально возможного возрастного объема, после чего возникает самопроизвольное мочеиспускание).

Как лечить энурез у детей

Заболевание вызывает дисфункцию процессов накопления и удаления жидкости из мочевого пузыря. Это происходит по причине нарушения механизмов работы ЦНС. Нейрогенный мочевой пузырь может проявляться по-разному: в виде неконтролируемых учащенных или, наоборот, редких мочеиспусканий, недержания/задержки мочи, ургентных позывов, инфекций мочевыводящих путей.

Неврологические нарушения – это главная причина, почему развивается энурез у детей. Дисфункции нервной системы приводят к сбоям координации активности сфинктера и детрузора при скоплении и удалении мочи. Нейрогенный мочевой пузырь иногда возникает при поражении центральной нервной системы органического характера у детей с врожденными пороками, дегенеративными заболеваниями головного и спинного мозга, травмами позвоночника. Перечисленные проблемы приводят к полной/частичной потере контроля деятельности органов мочевыделительной системы.

Нейрогенная дисфункция может быть последствием неустойчивости или слабости сформировавшегося мочеиспускательного рефлекса, что связано с недоразвитием или неполным функционированием определенных участков мозга, дисфункцией вегетативной нервной системы, пр. Большое значение имеет уровень, характер и степень поражения ЦНС.

Чаще случается у мальчиков, чем девочек и характеризуется непроизвольным мочеиспусканием у спящего ребенка. Как правило, данную проблему удается решить без применения лекарств или хирургической операции до наступления подросткового периода. Основные причины:

• разлад в семье, негативная психологическая обстановка дома;
• слишком строгое воспитание ребенка;
• нарушение режима дня малыша;
• ущемление свободы.

Чтобы исправить ситуацию, доктор Комаровский советует родителям пересмотреть свои воспитательные методы и создать дома благоприятную, спокойную атмосферу. Однако энурез также может развиться вследствие болезни мочевого пузыря, после хирургической операции или получения серьезной травмы. Если у ребенка наблюдается регулярное ночное недержание, а мочеиспускание сопровождается болевыми ощущениями, стоит незамедлительно показать малыша врачу (нейрохирургу, урологу или нефрологу).

То, насколько легко или тяжело удастся вылечить нейрогенный мочевой пузырь у детей, зависит от причины патологии. Если энурез был вызван инфицированием мочевыводящих путей или гломерулонефритом, то терапия обязательно должна включать применение противовоспалительных таблеток и антибиотиков. Если же патология стала последствием дисфункции отделов эндокринной или нервной системы, врач назначает соответствующие физиотерапевтические процедуры, психологическую коррекцию и лекарства.

Данная патология возникает как следствие нарушения нервной регуляции мочеиспускания на одном или нескольких уровнях: периферическом, спинальном, корковом. В результате этих нарушений соотношение и степени активности детрузора и наружного сфинктера мочевого пузыря меняются, у больного возникают те или иные жалобы.

Доказано, что женские половые гормоны – эстрогены – повышают чувствительность рецепторов гладкой мускулатуры мочевого пузыря. Именно поэтому диагноз «нейрогенный мочевой пузырь» выставляют чаще девочкам, нежели мальчикам.

Клиническими проявлениями нейрогенного мочевого пузыря у детей являются всевозможные расстройства мочеиспускания, степень тяжести которых зависит от степени тяжести заболевания, на фоне которого они возникли.

Проявления гиперактивного (гиперрефлекторного) мочевого пузыря следующие:

• частые (8 раз в сутки и более) мочеиспускания;
• императивные (возникающие внезапно, срочные) позывы к мочеиспусканию, вынуждающие ребенка экстренно бежать в туалет;
• малый объем выделяемой мочи;
• ночное и/или дневное недержание мочи;
• накопление достаточного объема мочи в пузыре при данной форме невозможно.

Признаками гипотоничного (гипорефлекторного) мочевого пузыря являются:

• крайне редкие (1-3 раза в сутки) мочеиспускания;
• большой (до полутора литров) объем выделяемой мочи;
• вялое мочеиспускание;
• ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря (при обследовании обнаруживается, что в нем после опорожнения остается до 400 мл остаточной мочи).

Синдром дневного частого мочеиспускания. Проявлениями его являются:

• внезапные позывы на мочеиспускание через каждые 15-20 минут;
• акт опорожнения пузыря безболезненный;
• симптомы сохраняются от двух дней до двух месяцев и регрессируют сами собой.

Ленивый мочевой пузырь характеризуется сочетанием редких мочеиспусканий с недержанием мочи, инфекциями мочевыводящих путей, а также запорами.

Стрессовое недержание мочи характерно для девочек-подростков. При этой форме расстройства во время физической нагрузки они отмечают самопроизвольное выделение малых порций мочи.

Ночное недержание мочи является самым частым проявлением гиперактивного мочевого пузыря

При обнаружении одного или нескольких признаков нейрогенного мочевого пузыря следует незамедлительно обратиться к врачу. Насторожить родителей должно:

• частое выделение мочи ребенком малыми порциями;
• выделение небольшого количества урины у девочек при смене положения тела:
• сильное напряжение ребенка во время мочеиспускания;
• слабый напор урины;
• боли при мочеиспускании;
• длительное отсутствие позывов к посещению туалета.

У некоторых детей, преимущественно мальчиков, патология сопровождается вялым мочеиспусканием: они посещают туалет не более 3 раз в сутки, при этом орган полностью заполнен мочой. Даже после похода в уборную такие дети чувствуют наполненность мочевого пузыря. Подобная патология не является безобидной, поскольку приводит к возникновению запоров и инфицированию органов мочевыделительной системы.

Гиперактивный мочевой пузырь у женщин — симптомы заключаются в учащении мочеиспускания, постоянном чувстве наполненного мочевого пузыря. В норме желание мочиться возникает при накоплении в мочевом пузыре 200-300 мл мочи. Если желание мочиться возникает раньше, то имеет место гиперрефлекторный (гиперактивный) мочевой пузырь, если позже – то гипорефлекторный нейрогенный мочевой пузырь.

Причины гиперактивного мочевого пузыря разнообразны. Нейрогенный мочевой пузырь возникает при патологии спинного мозга. У новорожденных причиной нейрогенного мочевого пузыря бывают spina bifida, родовые травмы. У взрослых основными заболеваниями, приводящими к нейрогенному мочевому пузырю являются: повреждения спинного мозга, рассеянный склероз и другие аутоиммунные заболевания, менингоэнцефалит, менингиомы, глиобластомы, инсульты, осложнения остеохондроза.

Гиперактивный мочевой пузырь у женщин – причины: неврозы (энурез неорганической природы), травматическая форма – спинальная травма, опухоли мозга и его оболочек, инсульты, врожденно-дизгенетическая форма (врожденная эктопия устьев мочеточников или мочеполовые свищи), функциональная форма на фоне цистита.

Инконтиненция мочи может сочетаться с гиперактивным мочевым пузырем, а может быть без него. Чаще всего имеет место так называемое стрессовое недержание мочи. Происходит от английского слова «стресс», которое имеет иное значение, чем в русском языке. Имеется в виду не психоэмоциональный стресс, а повышение внутрибрюшного давления.

Стрессовое недержание мочи возникает у женщин после родов и проявляется инконтиненцией урины при неожиданном чиханье, смехе, кашле, рывковых физических упражнениях. В климактерии инконтиненция мочи усиливается, потому что при недостатке эстрогенов снижается тонус сфинктера уретры, тазовых связок и мышц, атрофируется эпителий уретры.

Энурез – недержание мочи в ночное время во время физиологического сна. Энурез наблюдается у детей, реже у взрослых. Энурез бывает первичный, когда рефлекс удержания мочи во время сна и пробуждения при позыве не выработался и вторичный, когда после светлого промежутка ребенок начал мочиться в постель.

Признаки гиперактивного мочевого пузыря – категорическое и неудержимое желание мочиться вследствие непроизвольных сокращений детрузора, при этом возникает ургентная и стрессовая инконтиненция, учащение позывов.

Синдром гиперактивного мочевого пузыря, симптомы: мочеиспускание становится каждые 5-20 минут, все время хочется мочиться. Причем во время сна потребность в мочеиспускании снижается (в отличие от гиперплазии предстательной железы). Могут быть императивные (категорические, неотложные) позывы на мочеиспускание. Диурез нормальный, то есть суточное количество мочи не изменено, но при каждом мочеиспускании выделяется очень мало мочи.

Гиперактивный мочевой пузырь у мужчин — симптомы следующие: частое мочеиспускание днем, а также ночью вне сна, мочеиспускание по чуть-чуть, возникновение желания мочиться при небольшом количестве мочи в мочевом пузыре, возникновение категорического желания мочиться. Подчеркивается психоэмоциональный компонент нарушения, которое усиливается в ситуациях волнения, эмоционального напряжения.

Среди симптомов этого синдрома мы отметим:

• Срочная потребность в мочеиспускании: характерный признак этого синдрома. Пациент испытывает срочный позыв к мочеиспусканию, и этот симптом может проявляться в любое время суток: самостоятельно, после нагрузки, при кашле или вовремя эмоциональных событий.
• Недержание мочи: у некоторых пациентов, страдающих от синдрома гиперактивности мочевого пузыря, отмечается недержание мочи.
• Увеличенная частота мочеиспускания: субъект, страдающий от синдрома гиперактивного мочевого пузыря, может ходить в туалет много раз в день, много превышая порог нормы, в частности, 8 и более раз в день.
• Никтурия: люди с этим синдромом имеют срочные позывы к мочеиспусканию не только днём, но и ночью, это приводит к частым пробуждениям и низкому качеству сна. В среднем, никтурия, характеризуется двумя эпизодами мочеиспускания за ночь, но иногда может быть много больше.

Среди других симптомов может быть вздутие живота, гематурия, жжение при мочеиспускании, боли внизу живота и другие типичные проблемы, свойственные для инфекций мочевыводящих путей.

Симптомы гиперактивного мочевого пузыря определяются степенью утраты функций, а при нейрогенном варианте — распространенностью патологических изменений в нервной системе. Обычно пациенты жалуются на следующее:

• частое мочеиспускание при небольшом объеме каждой порции;
• внезапные интенсивные позывы, сопровождающиеся недержанием;
• основное мочевыделение в ночное время суток (никтурия);
• между актами мочеиспускания подтекание мочи.

У девушек-подростков часто наблюдаются боли внизу живота при позывах к мочеиспусканию

У 1/3 пациентов с нейрогенным типом гиперактивности дополнительно возникает:

• трудность вначале и на протяжении вытекания мочи;
• прерывание струи во время акта мочевыделения;
• задержка остаточной мочи;
• вегетативные расстройства в виде повышенной потливости, роста артериального давления перед и во время мочеиспускания.

У подростков наблюдаются:

• учащение мочеиспускания днем в вертикальном положении;
• недержание при волнениях, физической нагрузке, кашле, смехе, других стрессах (более типично для девушек).

Терапия лекарственными препаратами при гиперфункции

• М-холиноблокаторов;
• Спазмолитиков, расслабляющих мышечный тонус;
• Антидепрессантов (по показаниям);

Препаратами первой линии считаются М-холиноблокаторы, которые призваны восполнить существующий дефицит этого активного компонента. Для повышения эффективности проводимой терапии  следует сочетать прием лекарств с немедикаментозными процедурами.

При тяжелых случаях обосновано введение в стенку детрузора мочевого пузыря ботулотоксина типа А (200-300ЕД). Перед введением средство разводится в 100 мл физ. раствора. Препаратом обкалывается минимум 20 точек мышечной оболочки. Через полгода возможно повторное проведение процедуры (при недостаточном эффекте).

При неэффективности консервативной терапии проводится хирургическое вмешательство. Это — крайняя степень, к которой прибегаю после того, как были проведены все лечебные манипуляции. Суть операции: мочевой пузырь заменяется стенкой тонкого кишечника, благодаря чему увеличивается его объем и уменьшается частота возникновения позывов к мочеиспусканию.

Корректировка собственного поведения — один из основных методов борьбы с гиперактивностью мочевого пузыря. У людей с таким нарушением вырабатывается особая схема поведения. Они в буквальном смысле становятся зависимыми от туалета, не могут планировать длительные поездки, прогулки и всегда перед выходом из дома бегут в уборную.

Пациентам с ГАМП рекомендуют составлять графики посещения уборной. При этом необходимо постепенно увеличивать временные промежутки между мочеиспусканиями. Подобный подход является отличной тренировкой для мочевого пузыря и поможет человеку контролировать один из основных физиологических процессов в своем организме.

Диагностика и лечение нейрогенных нарушений мочеиспускания проводится педиатром, детским урологом или нефрологом, неврологом и психологом. Тщательное обследование ребёнка необходимо для определения причин нестабильности мочевого пузыря, а также для своевременного обнаружения возможных осложнений этой патологии. Методы диагностики делятся на обязательные и избирательные (по показаниям).

Обязательные диагностические мероприятия:

1. «Мочевой дневник» — родителям предлагается тщательное наблюдение за частотой мочеиспусканий у ребёнка. В таблицу необходимо вписывать количество выпитой малышом жидкости и объём выделенной мочи за сутки. Результаты оценивает врач.

   Правильное заполнение дневника мочеиспусканий поможет врачу определить тип нейрогенного мочевого пузыря

2. УЗИ мочевых путей и забрюшинного пространства — для исключения органического поражения мочевыделительной системы.
3. Общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко — для исключения или подтверждения воспалительных процессов в мочевых путях.
4. Бактериологическое исследование мочи — для определения наличия или отсутствия инфекции в мочевых путях.
5. Цистометрия — измерение манометром давления в мочевом пузыре.
6. Электромиография — исследование электрической активности мышц мочевого пузыря.
7. Урофлуометрия — определение специальным прибором работы сфинктеров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.
8. Профилометрия — измерение давления во всех отделах мочеиспускательного канала.

Диагностические мероприятия по показаниям:

1. Микционная цистография, урография — рентгенологические методы исследования работы почек и мочевого пузыря после внутривенного введения рентгенконтрастного вещества.

   Введённое рентгенконтрастное вещество позволяет увидеть анатомические дефекты мочевых путей или их закупорку

2. Цистоскопия — осмотр внутренней поверхности мочевого пузыря с помощью цистоскопа.
3. Измерение артериального давления и компьютерная томография — проводятся при подозрении на развитие осложнений (опухолевые образования, повреждения центральной нервной системы и пр.)

Чтобы диагностировать гиперактивность пузыря лечащий врач должен выявить причину дисфункции, проверить симптоматику патологии внутренних органов. Поэтому в процессе диагностики принимают участие, кроме уролога, терапевт, невролог, эндокринолог, гинеколог у женщин, возможно, хирург или травматолог, педиатр для детей. Врачи проводят полный осмотр пациента.

Симптомы простуженного мочевого пузыря

• общий анализ мочи — лейкоцитоз, низкий или высокий удельный вес, белок и сахар, избыток бактерий требуют выяснения значимости каждого признака;
• проба Зимницкого — необходима для исключения роли воспалительных заболеваний почек;
• анализ крови — может выявить анемию при онкологической патологии, ускорение СОЭ и лейкоцитоз при воспалительных заболеваниях;
• в биохимических тестах — имеет значение нарушенный электролитный состав, гормональный дисбаланс, повышение остаточного азота и креатинина, некоторых ферментов.

Инструментальные и аппаратные методы должны более полно отразить измененное строение почек, позвоночника. Пациента направляют на:

• рентгеновское исследование мочевыводящей системы, снимки пояснично-крестцовой зоны позвоночника — выявляется нарушение размеров почек и мочевого пузыря, изменение формы спинномозгового канала, позвоночные грыжи, аномалии развития;
• уретроцистографию — исследование с контрастированием мочевого пузыря и уретры, показывает дивертикулы стенки, камни, опухоли, аномалии строения;
• УЗИ почек — наиболее полноценный способ исследования размеров и структуры почечной ткани, положения;
• цистоскопию — осмотр стенок с помощью эндоскопического аппарата, показывает воспаление, дивертикулы, объем остаточной мочи.

Уретроцистография считается восходящей, если заполнение начинается из уретры

В диагностике нейрогенной гиперактивности необходимы:

• урофлоуметрия — способ измерения скорости мочеиспускания и объема выделяемой мочи;
• цистометрия — позволяет измерить объем пузыря при разных состояниях, определить тонус мышцы-детрузора;
• сфинктерометрия — метод оценки качества сократительной способности сфинктера;
• электромиография — способ проверки координации импульсов между нервными окончаниями мочевого пузыря и сфинктера.

При подозрении на патологию нервной системы назначаются:

• рентгенограмма черепа (по изменениям турецкого седла судят о размерах гипофиза);
• магниторезонансное исследование;
• электроэнцефалография.

Детей обязательно консультируют с психологом или психиатром.

При постуральном процессе непроизвольное мочеиспускание возникает в дневные часы после перехода тела в стоячее положение после лежачего. Мочеиспускание в ночное время не нарушено.

Ребенок с подозрением на данную патологию подлежит комплексному обследованию.

Обычно проводят:

• забор крови на биохимический и общий анализ;
• исследование мочи пациента на наличие бактерий;
• исследование мочи по методу Нечипоренко;
• определение объема остаточной урины посредством УЗИ;
• микционную и обычную уретроцистографию;
• обзорную и экскреторную урографию;
• восходящую пиелографию;
• рентгенографию органов брюшной полости;
• МРТ;
• цистоскопию;
• уретроскопию;
• сцинтиграфию почек;
• урофлуометрию;
• ретроградную цистометрию;
• сфинктерометрию;
• профилометрию уретры;
• электромиографию.

Мерой первичной профилактики нейрогенного мочевого пузыря является предупреждение развития заболеваний, на фоне которых развиваются расстройства мочеиспускания. Чтобы предотвратить развитие осложнений, следует своевременно начинать комплексное лечение нейрогенного мочевого пузыря у детей.

Дети с этим диагнозом должны находиться на диспансерном учете с контролем анализов мочи 1 раз в 3 месяца и на фоне сопутствующих заболеваний, контролем режима мочеиспусканий, проведением УЗИ мочевыводящих путей 1 раз в год.

Для исключения такого недуга нужно обязательно своевременно лечить воспалительные заболевания, следить за тем, чтобы ребенок не переохлаждался. Родителям необходимо научить его правильно питаться, избегать острых, соленых, жареных, копченых блюд.

Нужно следить за питьевым режимом, а также стараться научить малыша справляться со стрессовыми ситуациями.

Прогноз и профилактика

Своевременно начатая терапия, при проведении которой учитываются индивидуальные особенности организма маленького пациента, позволяет избежать нежелательных последствий.

Детей, у которых выявлена нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, в обязательном порядке ставят на учет в диспансер. Врачи постоянно проводят исследования динамики мочевыделения, чтобы иметь возможность зафиксировать любые функциональные изменения, а при надобности вовремя внести корректировку в терапию.

Прогноз более благоприятен при гиперактивности детрузора. Наличие остатка урины провоцирует нарушение функциональности почек, вплоть до почечной недостаточности.

Заключение

Причины нейрогенного мочевого пузыря у детей кроются в нарушениях нервной системы органического или функционального характера. Заболевание требует длительного лечения. К каждому маленькому пациенту применяется индивидуальный подход, основанный на физиологических особенностях детского организма.

Терапия должна быть проведена своевременно, так как патология грозит развитием множества серьезных осложнений, принимающих хроническую форму. Применяются медикаментозные, немедикаментозные и хирургические методы лечения.

Нейрогенный мочевой пузырь у детей имеет благоприятны исход при своевременном лечении. При первых симптомах обращайтесь к врачу, чтобы болезнь не повлекла за собой осложнения.